Carta intestata Operatore Economico

ISTANZA DI INTERESSE AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’ESPLETAMENTO DI UNA PROCEDURA DIRETTA DI IMPORTO INFERIORE AD € 40.000,00, PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE LEGGERA  - PROGETTO HOME SWEET HOME (art. 36, c. 2, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.)

Il sottoscritto (Cognome e Nome) ______________________________________________ nato a  _______________________________________________  il ____.____.________ 
nella mia qualità di (rappresentante legale, procuratore) ___________________________________________________ ____________________
(eventualmente) giusta procura generale/speciale n°_______del ____________________ a rogito del notaio_________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa (Denominazione/ Ragione Sociale):  _______________________________________
con sede in __________________________, Via ___________________________ n° ____,
codice fiscale __________________________ partita I.V.A. __________________________,
in riferimento all’affidamento del Servizio di assistenza domiciliare leggera  - Progetto Home Sweet Home

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

al fine di partecipare alla selezione per l’affidamento del Servizio in oggetto in qualità di:

□ Impresa individuale
□ Società commerciale
□ Società Cooperativa iscritta all’Albo delle cooperative
□ Onlus iscritta all’ Anagrafe unica delle ONLUS (L. n. 460/1997 – art. 11)
□ Consorzio stabile
□ Riunione Temporanea di Imprese o Consorzio, costituiti o da costituire (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale di ciascun soggetto partecipante al RTI o consorzio, la ditta individuata quale mandataria, le parti del servizio eseguite dalle singole imprese) _______________________________________________________________________
e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□ Consorzio – anche stabile – (indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio) ______________________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□ Consorzio di Cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□ Riunione Temporanea di cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□ Concorrente che si avvale di impresa ausiliaria
□ Operatore economico stabilito in altro Stato membro

D I C H I A R A

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali in caso di false attestazioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii.:

1.	Di non trovarsi in nessuna delle condizioni preclusive previste dall’art. 80, del D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii..

2.	Di possedere i requisiti minimi di idoneità professionale, di capacità economica e finanziaria e di capacità tecniche e professionali, stabiliti in ragione dell’oggetto e dell’importo del contratto, ai sensi dell’art. 83, del D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii..

3.	Che l’impresa è iscritta al Registro delle imprese della CCIAA della Provincia di _____________ per le seguenti attività:   ____________________________________________________ e che i dati dell'iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall'Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):  ____________________________________________________
-	numero di iscrizione  ________________________________________________
-	data di iscrizione ___________________________________________________
-	durata della ditta/data termine  _________________________________________
-	forma giuridica ____________________________________________________
-	codice fiscale ___________________ Partita IVA   _________________________
-	codice attività _____________________________________________________

4.	Di aver preso visione ed incondizionata accettazione di quanto contenuto nel Progetto Home Sweet Home, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 100 del 07/06/2019, nonché nel presente Avviso inerente il Servizio di assistenza domiciliare leggera e, comunque, di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l’esecuzione delle prestazioni oggetto della presente procedura;

5.	Di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa.

6.	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di autorizzare la Stazione Appaltante all’utilizzo dei suddetti dati.

7.	L'osservanza e di essere in regola, all'interno della Ditta suddetta, con la normativa vigente in materia di sicurezza, obblighi contributivi, previdenziali ed assicurativi.

COMUNICA

I dati necessari per le eventuali successive comunicazioni relative alla procedura di cui in oggetto:
Denominazione  ___________________________________________________________
Indirizzo  ________________________________________________________________
Telefono _________________ Cell. ____________________ E-mail __________________
Referente _________________________________________Cell:  ___________________
e-mail ________________________ PEC ___________________Fax n. _______________

_________________ lì____________
L’Operatore Economico
( Cognome e Nome )
___________________________
(Timbro  e firma per esteso e leggibile)

Allega:
1.	Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità;
2.	Copia iscrizione alla C.C.I.A.A. e  agli Albi regionali delle Cooperative nel ramo di attività compatibile con quello oggetto di selezione o all’Anagrafe unica delle ONLUS (L. n. 460/1997, art. 11).